健康福祉部

あいうえお順リスト

医療局疾病対策課

インターフェロン治療に係る診断書等

申請書類等の説明

肝炎治療受給者証の交付申請において、様式第2号から第2号の７の申請の場合は、次の1～5の書類を居住地を所管する保健所へ提出してください。
1　申請書（共通）様式第１号
2　診断書（７種類）様式第２号～第２号の７
3　世帯全員の住民票（３か月以内のもの）　※続柄が省略されていないもの。
4　世帯の市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類
5 健康保険証の写し　※資格停止になっている場合は、申請できません。
申請の際には、認印を持参してください。

提出方法

持参

提出先

居住地を所管する保健所

所在地

電話番号

各保健所又は疾病対策課（054-221-2986)

静岡県肝炎治療特別促進事業実施要綱
肝炎治療受給者証交付申請書（様式第１号）【両面】
インターフェロン治療・新規用診断書（様式第２号）
インターフェロン治療・２回目用診断書（様式第２号の２）
インターフェロン治療・３回目用診断書（様式第２号の３）
６か月延長用申請書（インターフェロン用）（様式第５号の２）【両面】
２か月延長用申請書（様式第５号の３）【両面】

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