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障害者支援局障害福祉課
診断書(精神通院医療用)
申請書類等の説明 精神疾患の治療に係る通院医療費に対して自立支援医療費(精神通院医療)の支給を受けるための書類です。
Word版とExcel版がありますが、内容は同じです。
提出方法 持参
提出先 各市町精神保健福祉担当課
所在地 各市町にお問い合わせください。
電話番号 各市町にお問い合わせください。
注意事項 指定自立支援医療機関(精神通院医療)において精神障害の診断又は治療に従事する医師の記載による。
その他 4部印刷し、それぞれに押印(自署の場合は押印不要です)ください。

診断書(精神通院医療用)Word版
word文書 pdf文書
診断書(精神通院医療用)Excel版
excel文書 pdf文書

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