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ホーム > 申請書ダウンロード > 健康福祉部 > 自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書

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健康福祉部

障害者支援局障害福祉課

自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書
申請書類等の説明 精神疾患の治療に係る通院医療費に対して自立支援医療費(精神通院医療)の支給を受けるための書類です。
提出方法 持参
提出先 各市町精神保健福祉担当課
所在地 各市町にお問い合わせください。
電話番号 各市町にお問い合わせください。
注意事項 申請書、診断書及び世帯、所得等が確認できる書類をお住まいの市町窓口に提出してください。詳しくは各市町、保健所にお問い合わせください。
その他 平成28年1月以降の申請には個人番号の記載が必要です。

自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書
word文書 pdf文書
自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書(記載例)
excel文書 pdf文書
別紙
word文書 pdf文書

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