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委員会会議録
質問文書
平成20年９月定例会厚生委員会 質疑・質問
 | 質疑・質問者： | 松井 三郎 議員 |
| 質疑・質問日： | 10/07/2008 |
| 会派名： | 無所属 |
○松井委員
それでは３点ほど伺います。
市町の自治体病院の経営状況、それから議案第134号の中期計画、それから資料にありました療養病床の再編成について、この３点についてお伺いします。
初めに、市町の自治体病院の経営状況ですけれども、赤字の自治体病院が多いと思うんですけれども、県下で自治体病院は何病院あって何病院が赤字か、それで赤字の多いところは上位３病院ぐらい教えていただきたい。
それから、赤字金額と一般会計からの繰り出しというのか繰り入れというのかが同額ではないと思いますけれども、繰り出し額の多いところを教えていただきたい。
何で赤字が出るのか、改めてその理由を教えていただきたいと思います。
それから、市町の自治体病院の赤字経営が続いておる中で、県は何か指導をしているのか。厚生部はしてないのか、あるいは自治財政室あたりが経営状況については指導するのか。最近、市と県が対等だと言われていますので、全く指導をしないのか、その点についてお聞きをいたします。
それから、議案第134号ですけれども、まず、第３の３の事務部門の生産性の向上について、事務に精通した職員を確保、育成することにより専門性の向上を図るということは、具体的にはどういうことか。
それから、医師、看護師の人材の確保が重要な課題というふうに思います。自治体病院、市町の自治体病院は医者と看護師が不足して困っているというところですけれども、この独立行政法人になって、あるいはなる、現時点においてどういうふうな人材の確保を進めるのかということ。
それから、現在の勤務している職員について勤務状況とか給与とかそういう処遇が多分変わるんだろうと思いますけれども、どういうふうに変わるのか。
それから、これは心配ですけれども、特に看護師さんたちについては給与などの処遇が変わって非公務員化になるということで、やめるという人が現時点で想定されるのかどうか、その点について。
それから、先ほど病院局の次長から説明がありましたけれども、議案の91ページの財務内容の改善について、経常収支比率を100％以上にするということで説明がありましたけれども、よく理解できなかったのでもう一度教えてもらいたいんですけど、先ほど病院局長から資料の55で決算の状況について説明がありました。経常収支比率が100％というのは、この15ページの@の収益的収支の収入とそれから総収入と総支出がイコールになるということで、あわせて一般会計の繰り入れがなくなると、こういうことが経常収支比率の100％という意味なのか、その辺がよくわかりませんでしたのでもう一度教えてください。
それから、療養病床の再編成についてですけれども、これは資料の17ページに出ておりましたので、国の医療療養病床の数値目標が15万病床から21万病床に変更される。聞くところによると、県の数値目標は既に決まっていて、5,000床弱だというふうに聞いていますけれども、この県の数値目標は国の方針転換によって変わるのか、あるいは変わることをこれから国に申請というか、申し入れとかいうことをしていくのかどうか。
それから、県内の医療病床や療養病床を持つ医療機関は国の方針転換で何か戸惑っているはずですよね。そういう意味では９月の段階ですので、まだそういう話が来てないのかも知れませんけれども、医療機関から何らかの意見提示、不満、そういうものがあったのかどうか。同時にこれからの転換の見通し、5,000床弱の目標が大幅に変わり得るのかどうか、これについて答弁していただきたい。
それから、この介護療養病床については平成24年３月で廃止という、この方針は変わらないということのようですけれども、これが計画どおり進むのか、多分これについてもいろいろ課題があるのではないかというふうに思います。
それから、これからさらにこの介護療養型の医療施設、そういうものについては病床が不足してくるということが考えられるわけですけれども、果たしてふえる状況にあればこういう施設をこれからふやしていくことができるのかどうか。転換をして、例えば老健施設のようなものに変わった段階でふやすことができるのかどうか。
それから、ここに県の対応がいろいろ書いてありますけれども、改めてこれから県として療養病床の再編をどう進めていくのかお聞きをします。以上です。
○村上医療室長
まず、赤字の自治体病院、その赤字の多いところ上位３病院ということでございます。自治体病院でございますが、市町及び一部事務組合による公立病院でございまして22ございます。その中で平成19年度の決算を見ますと、いわゆる一般会計からの繰出金を加えたものを経常収支と言いますけれども、この状態で15病院が赤字になっております。
そして、赤字の多い病院の上位３病院でございますが、藤枝市立総合病院、磐田市立総合病院、榛原総合病院でございます。
それから、赤字額、繰り出し額の多いところという御質問ございました。その前にいわゆる繰出金を除いたいわゆる医業収支と申しておりますが、このベースで見ますとすべての病院が赤字でございます。その上で繰り出し額の多い病院でございますが、１番が沼津市立病院、２番が富士市立中央病院、３番目が県西部浜松医療センターでございます。
次に、何で赤字が出るのかというお尋ねでございます。昨年度、私ども厚生部と総務部と一緒に公立病院を対象に経営状況等の調査を実施いたしました。この中で、各病院に対して経営上のマイナスの要因はどんなものがあるんだということをお尋ねしました。これを各病院で影響度の高い順に調査いたしましたけども、まず医師確保が困難であること、２番目には平成18年度の診療報酬のマイナス会計など挙げられております。それから看護師確保の困難性、４番目に職員給与費の負担、それから設置者の財政状況――繰入金に影響するのかもしれませんが。最後に、経営に精通した職員がいない、このような要因が挙げられております。
次に、何らかの指導をしているのか、どこがするのかというお尋ねでございますが、これは基本的には総務部自治財政室だと理解しておりますが、本年度の改革プランの策定はやはり非常に重要なことだと考えておりまして、これに関しては厚生部としても取り組んでいくところでございます。
○松浦病院管理室長
議案第134号の関係でございます。まず、１点目の事務部門の専門職員の関係でございますけれども、病院運営におきまして医療保険制度ですとか、あるいは公費負担医療制度などに精通して、診療報酬を誤請求――誤った請求ですとか、請求漏れなくできる事務部門の職員というのが経営上大変重要な役割を担っております。
ただ、一方で現在はおおむね３年ぐらいで人事異動がありますことから、こうした事務の専門職の育成が課題になっております。本日、委員会の冒頭で局長のほうから特定共同指導による自主返済について御報告申し上げましたけれども、こうしたことが発生する背景の一つにはそういったことも考えられるとことであります。
人材の育成には時間が必要ですけれども、やはり、計画的に整備したいということで、具体的には職員のプロパー化を図ってまいりたいと考えておりまして、法人独自での事務職の採用を考えております。
現在、来年４月の法人設立に向けて固有の職員を確保しようということで職員の募集を行っております。将来に向けてはこういったプロパー職員の比率を高めていって――できたらなるべく全員のプロパー化を目指していきまして――そういった計画的な採用ですとかキャリア形成を重ねていって専門家集団ということで、効率的、効果的な業務運営を行って、総じて病院としての経営力を高めてまいりたいというふうに考えております。
それから、２点目の医師、看護師の確保の関係でございますけれども、これは全国的な課題になっておりまして決定的な解決策というのはなかなか難しいところでございますけれども、やはり何といっても、よい医療を提供して病院としての評価を高めるということと、処遇等を改善して職場としての魅力を高めるということが必要であろうと考えております。
法人化に伴ってそういった人事管理等が柔軟になりますことから、幾つかの対応策を考えております。現在、制度設計中ではございますけれども、例えば医師につきましては、研修医の時点から１人でも多く確保して、研修後もそのまま定着を図るという観点から、現在は非常勤職員ということで身分の安定してない中で、しかも週30時間あるいは35時間という短時間で、１年ごとの任用ということですけれども、そういった研修医を任期付きの常勤職員としてフルタイムで雇用して、研修後はそのまま正規職員に登用するということで、身分を安定させたいというふうに考えております。
また、子育て中の医師、看護師を採用時からでも短時間勤務を認めて、正規職員とするということも考えられます。特に看護師につきましては、現在の３交代に加えて、２交代とかさまざまな勤務形態を導入して、各職員のライフスタイルに合わせた就労ができるようにしてまいりたいというふうにも考えております。
採用につきましても、１年間を通じた随時で採用できるようにしたり、あるいは有期雇用から勤務実績によって正規へ登用するというようなことも柔軟に対応してまいりたいというふうに考えております。
それから、現在勤務している職員の関係でございますけれども、法人の労働条件につきましては、県としては法人移行時に業務内容が大きく変わるものではないということと引き続き職員に安心して業務に従事してもらうことなどを総合的に考えまして、労働条件については現行水準を基本に移行する考えでございます。
あわせて、業務を反映した手当や優秀な人材の確保、病院事業の特性などに配慮した制度設計について検討しているところでございます。
また、現在までのところ非公務員化を退職の理由とした事例はございませんけれども、これまでの職員説明会におきましても、労働条件については多くの質問も出ておりまして、職員の中で不安があることも承知しております。職員が安心して業務に従事するためには、法人の労働条件を早期に提示する必要があると考えております。
また、その労働条件につきましては、現在、県職員組合と昨年11月から具体的な交渉を行っておりますが、移行時における職員組合側から給与の引き上げ等の要求があって、歩み寄りはございますけれども、今のところまだ合意に至っておりません。したがって、県として精力的に交渉を進めて、できるだけ早期に労働条件をまとめるように努めてまいりたいというように考えております。以上でございます。
○伊藤病院経営室長
経常収支比率100％の意味ということになりますけれども、資料でお示ししました収益的収支ということで、一くくりに書いておりますけれども、これはいわゆる企業会計でいうと損益計算書にも相当するということになりますが、これをもう少し細かく分けますと、医業損益、それから医業外損益、それから特別損益という３つの区分に分かれることになります。
このうち、医業損益と医業外損益を合わせたものが経常損益ということになりまして、経常収支比率はその２つを見て判断するということになります。
今申し上げました医業損益というのは、まさしく診療に伴いまして、直接入ってくる収入が医業収益、それから例えば薬代であるとか診療材料費であるとか、それにかかる費用が医業費用ということになります。それから、医業外損益ですけれども、このうち収益の主なものが一般会計からの繰入金ということになります。それから、費用のうち主なものが、支払い利息、それから消費税で控除できない消費税等をここで計上しております。
ここまでの分で経常損益という概念をしておりまして、その他特別損益という部分につきましては、これは本来、本年度で処理すべきではなかった費用なり収入なりを当該年度処理する、いわゆる過年度の収入、費用等の処理をここで行っております。
具体的に言うと、特に損失部分で計上しておりますのは、本来、引き当てておくべきであった退職金給与引当金が引き当てられなかったものを、当該年度措置したということで大きな金額になっている。それから、固定資産の除却損等の計上もここで行っております。
したがって、資料上は25億円の損失という形になっておりますけれども、これを経常損益という形であらわしますと、16億9100万円余ということになります。以上です。
○赤堀長寿政策室長
療養病床の再編成に関連しまして、まず１番目が全国の医療療養病床が当面21万床程度とする国の計画に対して、県の申し入れということでございますけれども、現時点ではその必要はないと考えております。
その理由といたしましては、国は数値目標こそ当面21万床程度ということといたしましたけれども、再編成の基本となります介護療養病床の廃止などの方針は変えておりません。また、全国計画が22年度に見直されることになっておりまして、必要となれば、国の見直しにあわせて県の数値目標についても、22年度になって適正な対応をしていくということになるかと考えております。
２番目に、国の計画で、数値が変わったということで医療機関の転換についての戸惑いというものでございますけれど、９月に数値目標の変更がございましたけれども、その前に２回ほど報道のリークもございました。そういうこともありましてか医療機関の受けとめ方は、私ども療養病床の医療機関と常に情報交換がございますけれども、冷静でございまして、動揺とか新たな転換についての迷いはなかったと聞いております。
３番目に、今後の転換の見通しでございますけれども、関係する医療機関はやはり今年度中に大体決まる介護報酬とか、来年度になってから訂正になるという医療報酬、診療報酬ですね。この改定状況を見きわめながら転換先とか転換時期などを決断していくということで、見通しが立っていくということになるのではないかと思います。
次に、転換計画でございますが、計画どおりに進むのかということでございます。
これは、今説明しましたように介護報酬とか診療報酬を見定めて、医療機関が着地地点を決めていくというふうに思いますので、介護療養病床については23年度末の廃止時期までに転換といいますか、形が決まりまして、医療療養病床については、全体の像が見えるのはその翌年の24年度になるものと考えております。
次に、転換する場合の課題でございますけれども、国は療養病床の老健への転換を促進するために改修などについて最小限とするような施設基準の緩和と財政支援の枠組みの整備を行っております。これらの点では、ほぼ解消しているのではないかなと考えております。
４番目に、これから高齢者もふえるということもあって受け皿となる老健等の整備量というのが大丈夫か、介護保険施設の整備量ということでもあると思うんですけれども、大丈夫かということでございます。
これは、転換分につきましては定員枠を設けずに、すべて老健等への受け入れをするということで国が基本方針を決めております。これは転換分でございます。さらに、現在、21年度から23年度までの第４期の介護保険事業計画をつくっておりますけど、この中で介護保険施設全体の整備量は、必要な量を確保するということになるかと思います。
最後に今後の再編成の進め方ですけれども、これまでも基準緩和措置とか、財政支援などの情報提供、患者、家族への、また医療機関の相談への対応など、きめ細かくやってきております。これからも再編成の目的でございます適切な医療介護のサービスを提供していくという体制を目指しながら、また国の動向を見きわめながら、各医療機関の意向を最大限に尊重しつつ、療養病床の再編成に取り組んでいきたいと考えております。以上です。
○松井委員
ありがとうございました。
療養病床の再編で、ちょっと確認しますけれども、今お話がありましたけれども、これから高齢者がふえていくということで多分老健施設が不足する。転換をする場合には、枠を設けないということは、ベッド数どんどんふやしてもそれは構わんということでしょうか。それを１つ。
それから経常収支比率、くどいようですけれども、そうするとこれ100％というのは一般会計の繰り出しは当然ありますよと、そういう前提かどうか教えてください。
それから、自治体病院の経営の状況については、今お聞きしましたのでわかりました。
そうしますと、掛川と袋井の病院の合併があるわけでありますけれども、今の構想でいきますと２次医療に特化して一般の外来患者はまず開業医さんに診てもらうと。そうすると一般の患者さんがほとんど来なくなると。１次診療――最初の診療について多分一般の患者が少なくなる。２次医療に特化して、入院とかそれから手術をするという病院形態になったときに、一般外来患者が少なくなっちゃう。その場合には自治体病院の財政状況というのは、どうなるんでしょうかということを聞きたい。
それから自治体病院がこれだけみんな赤字なんですけれども、２次医療を担う自治体病院と違うかもしれませんけれども、聖隷病院が非常に黒字であると。３次救急もいろいろやっているし、高度医療もやっているが、あそこは黒字だという話を聞いていますけれども、何で聖隷は黒字なのか教えていただきたいというふうに思います。
それから、先ほどの話とちょっと類似をしますけれども、掛川と袋井の病院構想で一般病床を300床ぐらい減らすことになってるわけですね。２週間ぐらいで回転率よくすれば500床でも大丈夫ですよという言い方があるんですけれども、療養病床もそうですし、一般病床も受け皿のベッド数が非常に減らされちゃうと。よっぽどそこから出された人の受け皿をきちっとしないと、例えば在宅医療をどうするのかということをきちっとしないと、多分、出された人が医療難民といいますか、そういう人がふえすぎちゃうんじゃないかと大変心配するんですけれども、その点についてどこがお答えするかちょっとわかりませんけれども、教えていただきたいというふうに思います。以上です。
○赤堀長寿政策室長
療養病床に関係して、転換枠の関係でございます。私の説明が少し不足していたかもしれませんけれど、介護療養病床については例えば100床あるものが老人保健施設に100床なるということ、これは簡単にといいますか、そのままもちろんできます。これは可能です。
加えて、医療療養病床――医療保険で今までやっていた療養病床――100床について、例えばでございますけど、それが老人保健施設に転換するという場合もこれを認めていくと、こういう制度でございます。逆に言うと、100のものを200にする300にするということは認めてはいないということでございます。
最後の在宅医療に関しては、我々療養病床の再編成という中では在宅医療の強化ということを念頭に入れておりまして、御存じのとおり、昨年地域ケア体制整備構想というものをつくりまして、各圏域ごとに有識者に集まっていただきましてその地域における在宅医療の強化というものについて一応の構想をまとめております。
我々の場合は高齢者の部分に限るわけでございますけれど、その地域ケア体制整備構想を実現するのは、やはり今度つくります介護保険事業計画なのかなと思います。この中で、訪問看護ステーションであるとか、訪問リハビリであるとか、そういった部分についてサービス必要量をしっかりと見きわめて対応するようにしていきたいと思っております。
○杉山病院局次長
経常収支についてお答えいたします。
中期目標で、知事が法人に対しまして他の医療機関では対応困難な高度、また、特殊な医療などの不採算医療部分について、しっかりせよということを命じておりますので、当然これに見合います県費の負担金につきましては負担するということを考えておりまして、それらをあわせて経常収支を100％にするということで御理解いただきたいと思います。以上です。
○村上医療室長
まず１つ目が、２次医療に特化した場合の経営状況はどうなるかということでございます。まず、一般的には外来患者数が減少するということは、当然、収益にも影響するだろうというふうには考えています、一般的にはでございます。
ただし、単にそれをもって２次医療に特化するということだけで、今、経営状況はどうなるということを判断するというのは非常に難しいと考えております。それはいろいろな医療資源の有効活用、どのような医療を提供して、どのような入院の診療報酬が取れるか。それから、病院内の効率化等々、いろんな要素がございます。
そのような効率的な運営をすることによって、必ずしもマイナスばかりではないんだと、こんなふうに理解しております。
２つ目でございます。聖隷病院が何で黒字になるかということでございます。これは先ほどと同様のお答えで、また繰り返しになってしまうのかもしれませんが、これとは別に民間のなかなかいい経営をしている病院にも同じようにアンケート調査を実施しております。
そのときに、公立病院とはどういうことが違うのかというような問いをしてございます。まず１つ目として、マネジメント機能を病院事務長が有していると。それから、これは病院がわかってしまうかもしれませんが、一番多くの職種である看護師を副院長に登用するなど職員に経営意識を植えつけている。職種ごとに努力目標を立て評価を実施している。それから制度改正の対応として、答申前から情報収集に努め、診療報酬の改定の答申が出た時点で素早く対応をしている。それから、職種を超えた研修を実施することにより、職種を超えた同期のつながりができると。そのようなつながりが管理職になっても有効に機能していると。
このようなところが、公立病院と違って高いレベルで実施しているというのがいいのではないかというようなお答えをいただいております。
それから、最後に一般病床の数でございます。300床減らすということで大丈夫かということでございます。まず、病床数については現状の掛川、袋井、両病院で現状のまず患者数をもとに、それに目標とする病床利用率や、在院日数等を設定して算定したと。その内容が協議会で報告され、ほぼ合意されていると。そういう点で妥当な数字であると私どもは思っております。今後、医療技術の進歩やクリニカルパス等の導入に、急性期病院として平均在院日数を短縮すること。また、病床利用率を目標どおり高めていくと。このような管理目標が実行できれば入院治療を必要とする患者さんのいわゆる受け入れは十分可能ではないかなと、こんなふうに思っております。
ただし、当然、新しい病院は地域の中核病院として機能するんだろうと思っております。この中で他の病院との連携のもとに急性期を過ぎた患者さんを次へ送る――リハビリ病院に送るなど、そのような連携が当然重要になってくるものと考えています。
○松井委員
民間病院で赤字が出ない病院のいろいろお話をいただきましたけれども、多分、不採算部門的なところも担って、特に聖隷なんか担っていると思うんですね、24時間の医療体制など。
そういう意味で、なぜこんなことを聞いたかというと、そういう感覚でもってこの独立行政法人の中期目標を見ると、これらは県立病院でも当然、そういうことはやられているような項目なんですよね、ほとんど。
だから、これはこれとしていいわけですけれども、もっとやっぱり聖隷病院のようなところの、民間としてのマネジメントと言いましたけれども、いろんな部分を少しがっちり把握して理解をして、それを県立病院の独法化に生かしていただきたいということを最後に申し上げまして、質問を終わらせていただきます。ありがとうございました。
○黒木生活衛生室長
先ほど、10番委員の再質問のところで私が答弁を間違えてしまいましたので訂正させてください。
御質問が県の所管する13カ所に対して今回５カ所の補正予算を組んでおるが、残る８カ所については省エネかという御質問であったのを、誤って答えてしまいました。
13カ所のボイラーの内訳は、Ａ重油が３カ所、廃油が５カ所、温泉が４カ所、廃材を利用しているのは１カ所でございます。温泉、廃材につきましては大変低コスト、または窯がいりませんので、Ａ重油と廃油の８カ所が対象になるわけですけれども、ここ数年の間の風呂釜の交換状況を見ますと３カ所が改修しておりまして、残る５カ所に対して今回補正を組ませていただいたということでございます。大変申しわけございませんでした。
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